Klaim asuransi ditolak? Pernah mendengar kasus semacam itu sebelumnya? Jangan panik dulu karena perusahaan asuransi mempertimbangkan berbagai hal dalam membuat keputusan, menerima atau menolak klaim.
Untuk mengetahui lebih jauh tentang kemungkinan klaim asuransi ditolak, simak selengkapnya di artikel Qoala Plus ini!
Apakah Klaim Asuransi Bisa Ditolak?
Bagi sebagian orang, proses klaim mungkin masih begitu membingungkan untuk dipahami. Bahkan tidak sedikit yang belum tahu bahwa klaim asuransi bisa ditolak.
Apabila kamu bertanya apakah klaim asuransi bisa ditolak, jawabannya adalah bisa. Akan tetapi, ada sejumlah alasan mengapa perusahaan asuransi menolak klaim yang diajukan nasabah atau tertanggung.
Penyebab Klaim Asuransi Ditolak
Sebelum memilih produk asuransi yang tepat, calon nasabah harus memahami beberapa hal tentang asuransi. Salah satunya adalah kemungkinan klaim asuransi ditolak. Dengan mempelajari hal tersebut, nasabah akan lebih sadar pentingnya memperhatikan cara, prosedur, dan syarat mengajukan klaim asuransi.
Perusahaan asuransi memiliki prosedur yang harus dipatuhi oleh setiap nasabah yang ingin mengajukan klaim asuransi sesuai dengan jenis pertanggungan yang mereka beli. Adapun penyebab klaim asuransi ditolak biasanya karena:
1. Polis Tidak Aktif
Salah satu penyebab perusahaan asuransi tidak menyetujui klaim (atau menolak klaim) asuransi yang nasabah ajukan adalah polis asuransi yang sudah tidak aktif. Artinya, polis tersebut sudah mati atau lapse. Hal tersebut bisa terjadi karena nasabah tidak lagi membayar premi asuransi setelah berakhirnya masa tenggang (grace period). Biasanya masa tenggang pembayaran premi asuransi maksimal 45 hari sejak tenggang waktu pembayaran premi terakhir.
Untuk tetap bisa menikmati manfaat pertanggungan dari asuransi tanpa adanya klaim asuransi ditolak, nasabah harus selalu membayar premi asuransi tepat waktu selama jangka waktu yang sudah disepakati.
Yang harus nasabah atau pemegang polis perhatikan adalah spesimen polis, yaitu grace period, waiting period, cakupan perlindungan, dan pengecualian. Untuk asuransi unit link, yaitu asuransi yang disertai dengan investasi, polis lapse saat nilai tunai terbentuk dari investasi namun tidak mencukupi pembayaran premi asuransi. Sehingga saat nasabah mengajukan klaim akan ditolak.
2. Risiko yang Terjadi Tidak Ditanggung Asuransi
Sebelum mengajukan klaim asuransi, pastikan terlebih dahulu apakah pengajuan klaim sesuai dengan ketentuan atau tidak. Mengapa? Apabila tertanggung atau pemegang polis mengajukan klaim asuransi atas risiko di luar tanggungan asuransi, klaim asuransi akan ditolak.
Setiap produk asuransi hadir dengan manfaat perlindungan yang berbeda. Hal tersebut tertulis jelas pada polis asuransi. Oleh sebab itu, pemegang polis harus memahami manfaat apa saja dan jenis risiko yang akan menjadi tanggungan perusahaan asuransi. Dengan begitu, pemegang polis bisa mendapatkan manfaat pertanggungan tanpa khawatir klaim asuransi akan ditolak.
3. Tidak Sesuai dengan Persyaratan Polis Asuransi
Penyebab lain mengapa klaim asuransi ditolak adalah klaim yang nasabah ajukan tidak sesuai dengan persyaratan polis asuransi. Salah satu hal yang perlu diketahui terkait dengan manfaat asuransi adalah syarat atas risiko yang ditanggung oleh asuransi tersebut.
Hal tersebut akan berpengaruh terhadap proses klaim asuransi. Nasabah yang mengalami gagal klaim atau klaim asuransi ditolak mungkin tidak memenuhi persyaratan. Dengan kata lain, klaim yang diajukan tidak sesuai dengan persyaratan polis asuransi.
Dalam asuransi kesehatan, ada istilah waiting period atau masa tunggu polis asuransi. Pemegang polis yang mengajukan klaim asuransi sebelum waktu waiting period artinya klaim asuransi kesehatan ditolak.
Hal serupa juga terjadi pada manfaat pertanggungan penyakit kritis, misalnya stroke. Selain adanya syarat waiting period, juga ada survival period. Survival period adalah periode tertanggung bertahan hidup setelah dokter mendiagnosa bahwa tertanggung mengalami penyakit kritis hingga meninggal dunia, yaitu sekitar 7, 14, atau 30 hari untuk asuransi kesehatan atau asuransi jiwa kumpulan.
Perusahaan asuransi kemungkinan akan menolak klaim asuransi yang pemegang polis ajukan kurang dari survival period. Untuk lebih jelasnya, jangan ragu untuk menghubungi agen asuransi terpercaya di kotamu.
4. Data Tidak Sesuai
Pemegang polis bisa mengajukan klaim atas risiko atau kejadian tak terduga yang dialaminya. Akan tetapi, mereka juga harus sadar akan terjadinya kemungkinan klaim asuransi ditolak. Penyebabnya bisa beragam dan salah satunya adalah data yang diberikan tidak sesuai dengan dana yang perusahaan asuransi terima.
Apabila hendak mengajukan klaim, pastikan memberikan data atau informasi yang sesuai. Cek kebenaran data dalam Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ) dan Surat Permintaan Asuransi Kesehatan (SPAK). Data yang nasabah isi pada SPAJ dan SPAK akan memengaruhi nilai premi asuransi yang harus dibayarkan dalam jangka waktu tertentu. Apabila ditemukan kesengajaan dalam mengisi informasi yang tidak benar pada formulir, bukan tidak mungkin nasabah akan kehilangan kesempatan untuk mendapatkan manfaat asuransi akibat klaim ditolak.
5. Klaim Termasuk dalam Daftar Pengecualian
Pernah mendengar istilah pengecualian dalam asuransi? Tidak semua risiko ditanggung oleh asuransi. Terdapat sejumlah pengecualian yang harus nasabah pahami. Artinya, apabila nasabah mengajukan klaim atas risiko tersebut, perusahaan asuransi akan menolak klaim tersebut.
Misalnya, meninggal karena bunuh diri, hukum pengadilan, atau akibat tindak kejahatan termasuk pengecualian dari asuransi jiwa. Beberapa alasan tersebut menjadi penyebab mengapa klaim asuransi jiwa ditolak.
Begitu juga pada jenis produk asuransi lain. Baca polis atau kontrak asuransi dengan baik dan hati-hati. Kemudian, pahami setiap hal di dalamnya, termasuk pengecualian pada asuransi.
6. Melanggar Hukum
Penyebab lain dibalik klaim asuransi ditolak adalah terjadinya pelanggaran terhadap hukum. Kejahatan dalam klaim asuransi menyebabkan klaim tersebut ditolak oleh perusahaan asuransi.
Sebagai gambaran, dalam asuransi mobil, perusahaan asuransi akan menolak klaim apabila kerusakan terjadi akibat kecelakaan yang disebabkan oleh perbuatan melanggar hukum pemilik mobil, seperti ugal-ugalan. Begitu pula kecelakaan yang terjadi dan pengendara tidak memiliki SIM.
Contoh lain yang bisa kamu pahami dengan mudah adalah pada klaim asuransi jiwa. Perusahaan asuransi tidak akan memberikan uang pertanggungan sebagai manfaat proteksi asuransi apabila terbukti tertanggung meninggal dunia dengan cara dibunuh oleh ahli waris atau penerima manfaat.
7. Terlambat Mengajukan Klaim
Manfaat asuransi bisa didapatkan melalui klaim asuransi yang sudah disetujui oleh perusahaan asuransi. Akan tetapi, tahukah kamu kalau keterlambatan dalam mengajukan klaim bisa menyebabkan klaim ditolak?
Untuk bisa mendapatkan manfaat perlindungan dari asuransi, perhatikan tenggat waktu agar tidak terlambat dan tidak kehilangan kesempatan mendapatkan manfaat yang dimaksud. Misalnya pada asuransi jiwa, pengajuan klaim bisa dilakukan dalam waktu 30 hingga 60 hari.
Hal berbeda dalam asuransi mobil atau kendaraan. Pemilik kendaraan harus segera mengajukan klaim tidak lebih dari 3 x 24 jam. Dengan begitu, mereka bisa menghindari kemungkinan klaim asuransi mobil ditolak.
Nah, terlepas dari apapun jenis asuransi yang kamu miliki, pastikan sudah mengetahui batas klaim asuransi guna menghindari klaim ditolak oleh perusahaan asuransi.
8. Dokumen Tidak Lengkap
Penyebab selanjutnya dari klaim asuransi ditolak adanya tidak lengkapnya dokumen yang diberikan saat mengajukan klaim. Setiap proses klaim asuransi mengharuskan nasabah melengkapi sejumlah dokumen sesuai dengan ketentuan dan persyaratan dari perusahaan asuransi.
Apabila ada dokumen yang tidak disediakan atau dengan kata lain dokumen tidak lengkap, nasabah akan mengalami penolakan. Alhasil, mereka harus kembali mengajukan klaim dengan memastikan kelengkapan setiap dokumen persyaratan yang diperlukan.
Pendapatan instan setelah menjual beragam produk asuransi personal maupun komersial terbaik
Rewards berupa poin yang dapat ditukarkan ke dalam bentuk komisi
Hadiah atau bonus dalam bentuk lain yang bisa diperoleh melalui program atau campaign Qoala Plus
Syarat Klaim Asuransi
Sebagai pemegang polis atau tertanggung, kamu akan mendapatkan manfaat perlindungan seperti yang tertera pada polis asuransi. Akan tetapi, ada sejumlah syarat klaim asuransi yang harus dipahami dan dilengkapi.
Berikut adalah beberapa syarat klaim asuransi sesuai dengan jenis asuransi yang akan nasabah ajukan klaimnya untuk segera mendapatkan manfaat pertanggungannya:
1. Syarat Klaim Asuransi Mobil
Hendak mengajukan klaim asuransi mobil? Untuk menghindari klaim asuransi mobil ditolak, pastikan kamu sudah memenuhi sejumlah persyaratan klaim asuransi mobil, seperti:
- Fotokopi polis asuransi
- Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
- Fotokopi Surat Izin Mengemudi (SIM)
- Fotokopi Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK)
- Surat keterangan dari polisi jika mobil lecet karena kecelakaan
2. Syarat Klaim Asuransi Kesehatan
Klaim asuransi kesehatan adalah tuntutan ganti rugi dari tertanggung atau pemegang polis untuk bisa mendapatkan manfaat perlindungan sebagai pihak yang wajib membayar premi asuransi.
Sejumlah persyaratan klaim asuransi kesehatan harus dipenuhi agar terhindari dari klaim asuransi kesehatan ditolak. Adapun persyaratan untuk mengajukan klaim asuransi tersebut adalah:
- Formulir klaim asli yang ditandatangani oleh dokter dan tertanggung
- Kartu anggota atau kepesertaan (fotokopi)
- Kwitansi dan rincian biaya asli
- Hasil lab jika ada
- KTP tertanggung atau pemegang polis
- Dokumen pendukung lain
Beberapa persyaratan di atas umumnya berlaku untuk pengajuan klaim dengan metode reimbursement. Sementara untuk prosedur klaim cashless, tertanggung atau pemegang polis cukup menunjukan kartu asuransi di rumah sakit rekanan perusahaan penyedia asuransi.
3. Syarat Klaim Asuransi Jiwa
Seperti jenis asuransi lainnya, asuransi jiwa memiliki peran penting bagi seseorang dalam memproteksi diri dari ketidakpastian atau risiko yang bisa terjadi di kemudian hari. Dengan sejumlah manfaat yang ditawarkan, asuransi jiwa menjadi salah satu pilihan produk asuransi yang harus dimiliki. Terlebih bagi kepala keluarga yang menjadi satu-satunya sumber penghasilan di dalam keluarga.
Untuk mendapatkan pertanggungan setelah terjadi risiko pada tertanggung, ajukan klaim asuransi jiwa dengan memenuhi beberapa persyaratan yang ditetapkan. Berikut adalah beberapa persyaratan yang harus dipenuhi agar terhindar dari klaim asuransi jiwa ditolak:
Dokumen Persyaratan Klaim Meninggal Dunia
- Polis asli
- Formulir klaim meninggal dunia diisi oleh penerima manfaat
- Formulir klaim meninggal dunia diisi oleh dokter
- Formulir surat kuasa pemaparan isi rekam medis diisi dan tanda tangan di atas materai oleh ahli waris
- Surat keterangan meninggal dari pihak berwenang (kutipan akte kematian) yang dilegalisir
- Berita acara pemeriksaan (BAP) dari Kepolisian apabila meninggal akibat kecelakaan
- Surat kronologis kematian dan di tandatangani oleh ahli waris apabila tertanggung meninggal dunia di rumah dan tidak sedang mendapatkan perawatan medis
- Salinan hasil pemeriksaan medis yang telah dilakukan tertanggung
- Formulir pemberitahuan no. rekening dan fotokopi buku rekening
- Fotokopi identitas diri tertanggung
- Fotokopi identitas diri ahli waris
- Fotokopi kartu keluarga
- Dokumen lain jika diperlukan
Dokumen Persyaratan Klaim Cacat Tetap
- Polis asli
- Formulir klaim cacat diisi oleh tertanggung
- Formulir klaim cacat diisi oleh dokter
- Salinan hasil pemeriksaan medis yang telah dilakukan Tertanggung dan hasil baca foto rontgen dari bagian yang cacat
- Formulir surat kuasa pemaparan isi rekam medis
- Formulir pemberitahuan no. rekening dan fotokopi buku rekening
- Fotokopi identitas diri tertanggung
- Dokumen pendukung lain jika diperlukan
Dokumen Persyaratan Klaim Penyakit Kritis
- Polis asli
- Formulir pengajuan klaim penyakit kritis
- Formulir surat keterangan dokter sesuai penyakit yang diderita
- Salinan hasil pemeriksaan medis yang telah dilakukan tertanggung
- Formulir surat kuasa pemaparan isi rekam medis
- Formulir pemberitahuan no. rekening dan fotokopi buku rekening
- Fotokopi identitas diri tertanggung
- Dokumen lain bila diperlukan
Proses Klaim Asuransi
Seperti apa proses klaim asuransi yang harus pemegang polis atau tertanggung jalani? Klaim asuransi adalah cara mendapatkan manfaat pertanggungan sesuai dengan jenis dan produk asuransi yang dimiliki.
Adapun proses klaim asuransi secara umum adalah:
1. Melaporkan Kecelakaan atau Kerugian
Segera setelah kejadian yang memerlukan klaim, laporkan kepada perusahaan asuransi. Ini bisa melibatkan kontak dengan pusat layanan pelanggan atau agen asuransi, tergantung pada prosedur yang ditetapkan oleh perusahaan.
2. Mengisi Formulir Klaim
Setelah melaporkan kejadian, nasabah akan diminta untuk mengisi formulir klaim. Formulir ini biasanya mencakup informasi pribadi, detail kejadian, dan kerugian yang dialami.
3. Melengkapi Sediakan Dokumen Persyaratan Klaim Asuransi
Perusahaan asuransi mungkin meminta dokumen-dokumen pendukung untuk mendukung klaim. Ini bisa termasuk laporan polisi, foto kejadian, dokumen medis, atau dokumen lain yang relevan.
4. Evaluasi dan Penilaian Klaim
Setelah menerima formulir klaim dan dokumen pendukung, perusahaan asuransi akan melakukan evaluasi dan penilaian terhadap klaim. Ini melibatkan pengecekan apakah kejadian tersebut dicakup oleh polis dan apakah klaim sesuai dengan syarat dan ketentuan.
5. Penilaian Kerugian atau Kondisi Medis
Jika klaim melibatkan kerugian materi atau kondisi medis, perusahaan asuransi dapat mengirim adjuster atau ahli medis untuk mengevaluasi kerugian atau kondisi tersebut.
6. Keputusan Klaim
Setelah penilaian selesai, perusahaan asuransi akan memberikan keputusan mengenai klaim. Keputusan ini dapat berupa persetujuan dan pembayaran klaim, penundaan untuk pengumpulan informasi lebih lanjut, atau penolakan klaim.
7. Pembayaran Klaim
Jika klaim disetujui, perusahaan asuransi akan mengeluarkan pembayaran sesuai dengan jumlah yang disepakati dalam polis. Pembayaran dapat dilakukan langsung ke pemegang polis atau ke penyedia layanan, tergantung pada jenis klaim.
8. Penolakan atau Penundaan Klaim
Jika klaim ditolak atau ditunda, perusahaan asuransi akan memberikan penjelasan tentang alasannya. Pemegang polis memiliki hak untuk mengajukan banding atau meminta klarifikasi lebih lanjut.
Tips agar Klaim Asuransi Tidak Ditolak
Bagi yang masih bertanya-tanya apakah klaim asuransi bisa ditolak, mungkin kamu bisa mulai mempelajari lebih jauh tentang asuransi. Pemegang polis atau tertanggung memiliki hak untuk mendapatkan manfaat pertanggungan sesuai dengan kesepakatan dengan pihak asuransi. Akan tetapi, bukan berarti mereka bisa mendapatkan manfaatnya tanpa adanya risiko penolakan.
Terdapat sejumlah alasan atau penyebab klaim asuransi ditolak. Seperti syarat klaim asuransi yang tidak dilengkapi, mengajukan klaim lebih dari waktu pengajuan klaim asuransi, dan lainnya.
Tetapi tidak perlu khawatir. Sebagai pemegang polis asuransi yang selalu membayar premi asuransi tepat waktu, kamu bisa menghubungi agen asuransi terkait cara agar klaim asuransi tidak ditolak. Dengan beberapa tips dan saran yang diberikan, semakin tinggi kesempatan untuk menghindari klaim asuransi ditolak.
Nah, berikut adalah beberapa tipsnya:
1. Pahami Polis Asuransi dengan Cermat
Pastikan untuk membaca dan memahami dengan cermat syarat dan ketentuan polis asuransi sebelumnya. Pemahaman yang baik akan membantu memastikan bahwa klaim sesuai dengan cakupan polis.
2. Beri Informasi yang Akurat
Sediakan informasi yang akurat dan lengkap saat mengajukan klaim. Ketidakakuratan atau ketidaklengkapan informasi dapat menjadi alasan penolakan klaim.
3. Bayar Premi Tepat Waktu
Pastikan untuk membayar premi asuransi tepat waktu. Pembayaran premi yang teratur adalah tanggung jawab pemegang polis dan dapat memastikan kelancaran proses klaim.
4. Jaga Dokumen-dokumen Penting
Simpan semua dokumen yang berhubungan dengan asuransi dengan baik. Ini termasuk polis, bukti pembayaran premi, dan dokumen lain yang mungkin diperlukan untuk klaim.
5. Laporkan Kecelakaan atau Kerugian Segera
Segera laporkan kejadian yang memerlukan klaim kepada perusahaan asuransi. Keterlambatan dalam pelaporan dapat menyulitkan proses klaim.
6. Ikuti Prosedur Klaim dengan Benar
Pastikan untuk mengikuti prosedur klaim yang ditetapkan oleh perusahaan asuransi. Ini dapat melibatkan pengisian formulir klaim, memberikan dokumen-dokumen pendukung, dan mematuhi batas waktu yang ditentukan.
7. Gunakan Penyedia Layanan yang Disetujui
Jika polis memiliki jaringan penyedia layanan kesehatan atau bengkel mobil yang disetujui, upayakan untuk menggunakan penyedia layanan tersebut agar klaim dapat diproses dengan lancar.
8. Jaga Pemeliharaan Kendaraan atau Kesehatan
Dalam beberapa kasus, klaim dapat dipengaruhi oleh kondisi pemeliharaan kendaraan atau keadaan kesehatan. Jaga pemeliharaan secara teratur dan dokumentasikan perawatan yang dilakukan.
9. Berbicara dengan Agen Asuransi
Jika ada ketidakpastian atau pertanyaan tentang klaim, berbicaralah dengan agen asuransi. Mereka dapat memberikan bimbingan dan informasi yang diperlukan.
10. Hindari Kegiatan yang Melanggar Syarat Polis
Pastikan untuk menghindari kegiatan atau perilaku yang melanggar syarat dan ketentuan polis, seperti pengemudi mabuk atau merokok di tempat yang dilarang jika klaim terkait dengan asuransi jiwa atau kesehatan.
Informasi terkait klaim asuransi ditolak menjadi sangat penting terutama bagi agen asuransi. Sebagai bagian dari perusahaan asuransi, agen asuransi bekerja dalam membantu calon nasabah maupun nasabah mendapatkan solusi perlindungan terbaik melalui edukasi yang tepat.
Agen asuransi juga bisa mendapatkan komisi dari produk asuransi yang mereka tawarkan kepada masyarakat. Juga berhak mendapatkan keuntungan atau manfaat lain sesuai dengan ketentuan masing-masing perusahaan atau penyedia asuransi.
Nah, bagi yang mulai tertarik untuk menjadi bagian dari industri asuransi, segera daftarkan diri sebagai Mitra Qoala Plus. Salah satu keuntungan yang bisa didapatkan adalah waktu kerja yang fleksibel.
Lengkapi pengalaman dan kesempatan menjadi agen asuransi terbaik dengan mendownload aplikasi penting bagi para Mitra Qoala Plus di Google Play maupun App Store.
